Nous soussignés,
... épouse ..., née le ... à ... et
..., né le ...
demeurant ...

Déclarons par la présente, constituer pour notre mandataire Madame Gina Dolcé Clodomir, de l'oeuvre sociale Don d'Amour, à qui nous donnons tout pouvoir pour nous et en notre nom :

- d'accomplir toutes les démarches nécessaires concernant l'adoption d'un enfant de nationalité Haïtienne,
- de présenter toute requête,
- d'accomplir les formalités et de recueillir tous les actes d'administration en vue d'obtenir le passeport des enfants,
- d'autoriser l'enfant que nous désirons adopter à quitter Haïti en compagnie d'une personne désignée par le mandataire précité.

Aux effets ci-dessus, de fixer les conditions, de passer et signer tout acte et pièce, d'élire domicile, de donner tout pouvoir de substituer une ou plusieurs personnes dans tout ou partie de présent pouvoir.

Pour faire et valoir ce que de droit,

à ...
le ...

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